Quistes y Tumores

Los tumores odontogénicos se localizan únicamente en el maxilar y la mandíbula, y muy rara vez en la encía, esto es debido a que se originan de la formación de los dientes, específicamente, pueden derivarse de elementos epiteliales, mesenquimatosos o mixtos (epitelial y mesenquimatoso), este ensayo tiene la finalidad de presentar las principales semejanzas y diferencias que existen entre algunos de los tumores odontogénicos, en relación al tratamiento indicado para cada caso, las características histopatológicas más relevantes y las características radiográficas distintivas de cada uno de ellos. 

Para establecer el tratamiento correcto de los tumores odontogénicos es indispensable conocer su comportamiento, es decir, la capacidad invasiva y metastásica, el potencial de crecimiento, las complicaciones que puedan producir y su tasa de recurrencia. Por lo descrito anteriormente es que el tratamiento varía según cada patología:

En el caso de la Displasia Cementaria Periapical sólo se precisa la observación, debido a que no produce complicaciones una vez se estabiliza, no hay alteración en la vitalidad de los dientes donde se localiza, ni se requiere un tratamiento endodóntico o quirúrgico. Generalmente es asintomática pero en 10% se presenta con dolor, exposición al medio oral, debido a una infección secundaria. Puede presentar una fístula intra o extraoral, sin exposición ósea.

Por el contrario, en el Fibroma Cementante Central el tratamiento a seguir es la extirpación quirúrgica total de la lesión, puesto que puede provocar un aumento de volumen por la expansión de las tablas óseas y movilidad dentaria, además, su recurrencia es muy rara.

En el Cementoblastoma Benigno también se debe realizar la extirpación quirúrgica, pero en ella es obligatoria la exodoncia de la unidad dentaria afectada por su estrecha relación con la lesión, de igual forma es necesaria la eliminación de hueso para que no se observa recidiva. 

El Fibroma Ameloblástico puede tratarse de una manera conservadora: realizando curetaje o extirpación, o por el contrario una resección en bloque, según sea el tamaño de la lesión, esto debido a su capacidad invasiva, la recidiva es poco frecuente. 

Con respecto al Odontoma por tener un crecimiento limitado, porque no se presentan recurrencias y porque puede causar la expansión de las tablas óseas (sobre todo en el odontoma complejo), se recomienda la enucleación de la lesión. 

En el Fibro-odontoma Ameloblástico el tratamiento varía según la extensión de la lesión, es decir, que puede variar desde la enucleación y curetaje en las lesiones de tamaño pequeño, hasta una resección en bloque si la lesión muestra un comportamiento más agresivo; existe una discrepancia de opiniones entre los autores en relación a la remoción o conservación de los dientes cercanos a la lesión ya que a diferencia de los tumores mencionados anteriormente en el fibro odontoma ameloblástico la posibilidad de recurrencia es más alta, además se ha encontrado que el tumor es recidivante.

En el tratamiento del Ameloblastoma hay varias similitudes con respecto al anterior, ya que va a depender de la extensión de la lesión, en las lesiones pequeñas es recomendable la enucleación, pero en las lesiones grandes se recomienda la extirpación en bloque, cada caso debe analizarse de forma individual y teniendo presente el subtipo (multiquístico o uniquístico), la alta tasa de recurrencia y el potencial de malignidad; la radioterapia se puede usar.

Microscópicamente los tumores odontogénicos son similares a la célula o tejido que los origina (el órgano del esmalte, pulpa dental, esmalte, dentina, cemento o una mezcla de ellos). Los aspectos histopatológicos más relevantes de estos tumores se pueden resaltar los siguientes: 

La Displasia Cementaria Periapical está formada por tejido fibroso y tejido calcificado (hueso y cemento), el cual se dispone en trabéculas, espículas o masas irregulares, hay osteoblastos, cementoblastos y células crónicas inflamatorias y Displasia periapical. 

El Fibroma Cementante Central presenta dos tipos histológicos: el simple, donde hay una masa de tejido fibroso con escasos restos epiteliales, y el que presenta tejido conjuntivo maduro con depósitos abundantes de dentina o cemento.

Microscópicamente el Cementoblastoma está formado por masas de material similar al cemento con abundantes estrías investidas dando el aspecto de mosaico, además, hay tejido blando muy vascularizado.

El Fibroma Ameloblástico histopatológicamente se diferencia por ser una lesión lobulada, rodeada por una cápsula fibrosa, predomina el tejido conectivo mixoide ausente de colágeno, en donde el epitelio odontogénico se dispone en bandas o islotes y las células epiteliales pueden ser cuboidales o columnares. 

En el Odontoma podemos apreciar un tejido dental maduro, donde hay esmalte, dentina, cemento y pulpa de apariencia normal, si el odontoma es complejo hay una proporción variable de estos tejidos, y si es un odontoma compuesto el grado de morfodiferenciación e histodiferenciación es mayor; sin embargo, en ambos casos el material calcificado está rodeado por una cápsula de tejido fibroso. 

En el Fibro-odontoma Ameloblástico Se caracteriza por presentar islotes y cordones de epitelio odontogénico inmerso en un tejido conectivo embrionario que imita a la pulpa dental primitiva.

En los Ameloblastomas se describen un patrón histológicos Hipercromatismo en estrato basal, Polarización de estas células  dispuestas en forma de retículo estrellado,Infiltración de islotes ameloblásticos. El ameloblastoma también se subdivide en: multiquístico, el cual es más agresivo, tiene una tasa de recidiva más alta y el tratamiento debe ser más extenso; y en uniquístico: donde el tratamiento es más conservador y presenta una tasa de recurrencia menor  

Conocer el aspecto radiográfico que abarca la radio densidad, bordes, presencia de cortical, forma, tamaño, localización, división y los efectos que produce en los tejidos circundantes son características imprescindibles para identificar correctamente las lesiones tumorales. 

En el inicio de la Displasia Cementaria Periapical muestra Nódulos  radiopacos, de bordes  difusos, rodeado de halo  o masas  radiolúcidas, asociado a ápice de los dientes adyacentes y en el estado final es una masa sólida opaca rodeada por un anillo radiolúcido; con mayor frecuencia se localiza en la región anterior de la mandíbula. 

El Fibroma Cementante Central se observa como una lesión radiolúcida que puede ser unilocular o multilocular (más frecuente), también puede presentarse como una imagen mixta cuando existe la formación de material calcificado, es decir, hueso, cemento o dentina.  

Radiográficamente el Cementoblastoma, se caracteriza por ser una masa radiopaca, unilocular, que está rodeada de una zona radiolúcida ubicada en la periferia, y está relacionada con la raíz de un diente vital. 

Por su parte, el Odontoma compuesto se identifica como un foco en el cual hay varios dientes maduros, por lo que la imagen es dentiforme, radiopaca rodeada por un halo radiolúcido, con bordes definidos y de  tamaño inferior a 2 cm, puede asociarse con una unidad dentaria localizado sobre la corona de un diente retenido o entre las raíces, con mayor frecuencia se presentan en la zona anterior del maxilar; el odontoma complejo se diferencia del anterior porque: se localiza con mayor frecuencia en la región posterior de la mandíbula, se observan como una o varias masas amorfas radiopacas de tejido calcificado, cuyos bordes son bien definidos y generalmente tienen un tamaño mayor de hasta 5 cm y se relaciona con dientes impactados. 

El Fibro-odontoma Ameloblástico como se explicó anteriormente, se identifica como una combinación entre fibroma y odontoma, por lo que también hay una combinación radiopaca radiolúcida, se observa una lesión radiolúcida, de tamaño variado, que puede ser unilocular o multilocular con áreas radiopacas rodeadas por un halo radiolúcido. Y para finalizar, desde el punto de vista radiográfico podemos diferenciar a el ameloblastoma por ser un proceso osteolítico que se localiza con mayor incidencia en la mandíbula (área molar y rama mandibular), aunque también puede localizarse en el maxilar superior, se manifiesta como una lesión radiolúcida que puede ser unilocular o multilocular, dando el aspecto de “pompas de jabón” o “panal de abejas”, de bordes bien definidos, escleróticos por el crecimiento lento de éste tumor, o bordes radiográficos mal definidos sobre todo en los casos donde se encuentra en la zona anterior de los maxilares. Este tumor ocasiona expansión de las corticales óseas, movilidad de las raíces dentales y puede evidenciarse resorción radicular, pero es muy poco frecuente este suceso.